Пренатальная диагностика в России: настоящее и будущее

Пренатальная диагностика в России: настоящее и будущее

24/05/2017
Пренатальная диагностика в России: настоящее и будущее

«Вы будете сдавать анализы на синдром Дауна?» - случается, что именно такой вопрос слышат будущие мамы в женской консультации. Сама формулировка вызывает некоторое волнение, но женщины, особо не разбираясь, что и зачем, сдают кровь из вены и идут на УЗИ. А дальше – как получится: кому-то говорят, что все хорошо, а кого-то определяют в группу риска и направляют на дальнейшее обследование и встречу с генетиками. Нужно ли говорить, что каждый дополнительный этап исследования – это переживания, слезы, тревоги, а ожидание результата – время, которое многие вспоминается потом как страшный сон.

Владеть информацией, чтобы принять решение

«Каждая беременная женщина должна знать, что с ней происходит, какие исследования проводятся, чтобы в итоге принять осознанное решение о судьбе своего ребенка», - уверена Надежда Шилова, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией цитогенетики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр». Мария Фурсова побеседовала с Надеждой Владимировной о настоящем и будущем пренатальной диагностики в России.

- Надежда Владимировна, в чем заключается современная пренатальная диагностика хромосомных болезней?

- В течение нескольких десятилетий стратегия и тактика пренатальной диагностики в нашей стране остается практически без изменений. Ее первый этап включает в себя измерение определенных биологических маркеров в сыворотке крови беременных женщин (анализ крови) и оценку анатомии плода при проведении УЗИ. Следующий этап диагностики – анализ кариотипа плода при исследовании хромосом в препаратах, полученных после проведения инвазивной диагностической процедуры. Стоит заметить, что в последние десять лет сами методы исследований постоянно развиваются: появляются новые биохимические маркеры, совершенствуется ультразвуковая аппаратура, открывается больше возможностей для оценки анатомии плода – информация постоянно обновляется, поэтому и беременная женщина, и врачи должны ею владеть.

- Какие показания существуют для проведения пренатальной диагностики?

- Скрининг на хромосомные аномалии проводился еще в 60-е годы прошлого века, когда всем женщинам старше 35 лет проводили инвазивные процедуры (амниоцентез), чтобы исследовать кариотип плода, ведь ассоциация между возрастом матери и повышенной частотой рождения детей с синдромом Дауна была замечена очень давно. Долгое время именно материнский возраст являлся показанием для проведения хромосомной цитогенетической диагностики. Но постепенно стало понятно, что такое показание нецелесообразно: доля женщин старше 35 лет среди беременных – это лишь 5-10%, и у них рождается только 20% детей с синдромом Дауна.

Так что на сегодня всем женщинам в I триместре беременности предлагается пройти скрининг - исследование крови и УЗИ. Само слово «скрининг» переводится как «просеивание», т.к. это массовое исследование – его проходят все беременные женщины, естественно, бесплатно, в рамках финансирования ОМС. Скрининг проводится в период с 11 недель до 13 недель и 6 дней беременности. Это неинвазивные тесты, которые позволяют оценить риск у плода трисомии-21. Этот риск рассчитывается в каждом случае индивидуально, с учетом таких показателей, как возраст матери, данные УЗИ плода (увеличенная воротниковая зона, гипоплазия носовой кости и др.), значения белков материнской сыворотки.

- Все женщины проходят неинвазивный скрининг I триместра беременности. А что происходит дальше?

- По результатам скрининга I триместра формируется группа беременных с  отрицательным результатом, когда у плода нет отклонений, и с положительным – так называемая группа высокого риска.

- Нередко случается, что женщина проходила скрининг, его результаты были положительными, а при проведении дальнейших исследований выяснялось, что все в норме. И, соответственно, наоборот. Тогда как относиться к результатам скрининга?

- Будущим мамам и их близким важно понимать, что показатели скрининга – это не диагноз и не факт того, что плод имеет нарушения развития. Это лишь сигнал о том, что женщине необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы точно установить диагноз. На этом этапе важна позиция консультирующего врача: он должен объяснить женщине и ее семье ситуацию, правильно сориентироваться и помочь выбрать тактику дальнейших действий.

- Кто-то из беременных группы риска предпочитает оставить все как есть, а кто-то соглашается на инвазивную процедуру. Что она собой представляет?

- При инвазивной процедуре происходит пункция, или прокол, амниотической оболочки для получения околоплодных вод. Воды содержат клетки плода, так что ученые при исследовании могут своими глазами увидеть в клетках лишнюю хромосому. Только по результатам такой процедуры плоду может быть поставлен точный диагноз: имеется ли у него синдром Дауна или нет. Сразу замечу, что все остальные методы – вероятностные, они могут оценить лишь риск наличия у плода трисомии по хромосоме 21. 

- Существуют ли альтернативы инвазивной процедуре?

- Как я уже говорила, для постановки точного медицинского диагноза альтернативы не существует. Однако в последние годы активно развиваются методы неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ). В их основе лежит знание о том, что клетки плода могут поступать в кровеносное русло матери – этот феномен был известен еще с конца XIX века, но долгое время не изучался. И лишь в 1997 году гонконгский ученый Лоу доказал, что в крови женщины присутствуют фрагменты ДНК плода (внеклеточная ДНК). На этом и основан НИПТ: из крови матери выделяется внеклеточная ДНК плода, она «читается», определяется место в геноме, откуда она произошла, происходит сопоставление числа копий хромосом с референсным, нормальным геномом. Для расчета необходимы сложные статистические программы, но если говорить просто: у матери же нет синдрома Дауна, а если по внеклеточной ДНК наблюдается избыток 21-й хромосомы — значит, она принадлежит плоду.

Этот метод тестирования активно развивается, у него очень высокая чувствительность в детекции по 21-й хромосоме – до 99%. Однако нужно понимать, что НИПТ – это не метод диагностики, а, опять же, вероятностный метод для того, чтобы сформировать группу высокого риска по синдрому Дауна у плода. Но зная все это, понимая смысл исследований, которые она проходит, женщина может принять взвешенное решение, как ей поступить дальше: прервать беременность, спокойно ожидать рождения малыша либо все-таки идти на инвазивную процедуру, чтобы узнать точный диагноз.

НИПТ: подводные камни и все, что на поверхности

Все больше женщин, которые попали в группу риска по генетическим аномалиям плода, перед инвазивной процедурой (или вместо нее) предпочитают пройти неинвазивное тестирование, которое можно назвать «тест на синдром Дауна по крови». Для того чтобы узнать подробнее о том, что это за тест, мы обратились в лабораторию «Геноаналитика». Ее сотрудники ответили на все интересующие нас вопросы, подробно объяснив, что к чему.

- Скажите, как правильно называется тест, о котором мы говорим – тест на синдром Дауна и другие генетические аномалии, который делается по крови матери?

- Его можно называть НИПТ (неинвазивное пренатальное тестирование). Это общее название подхода, которое объединяет различные методики. В нашей лаборатории мы делаем ДОТ-тест (Диагностика Основных Трисомий) – это уже конкретная методика, наша собственная разработка, творение профессора-генетика Егора Прохорчука и его команды. А вообще существуют разные методики исследования, они отличаются, в первую очередь, тем, какие компьютерные программы рассчитывают результат. Но семье, обращаясь в ту или иную лабораторию, полезно знать, что за метод там используется. Если метод был представлен научной общественности, результаты опубликованы в форме статей в научных журналах, разработаны клинические рекомендации для врачей, это значит, что он признан на профессиональном уровне и ему можно доверять. ДОТ-тест как раз соответствует всем этим требованиям.

- В Москве существуют разные лаборатории, которые предлагают семьям пройти такой тест. Чем отличается лаборатория «Геноаналитика»?

- В столице и вообще в России есть всего два места, где делают неинвазивный генетический тест на синдром Дауна и другие генетические аномалии – это Центр акушерства и гинекологии на Опарина (ncagip.ru), и лаборатория «Геноаналитика» (genoanalytica.ru). Остальные компании отправляют биоматериал за границу.

- На каком сроке проводится тест? В течение какого времени бывает известен результат?

- В принципе, можно проводить исследование, начиная с 10-й недели беременности, но лучше с 11-12, там больше вероятность, что уже достаточно плодной ДНК. Срок исследования – 7-10 дней. Для семьи этот срок важен, он должен быть минимальным – ждать некогда, ведь если результат положительный, то семья снова встает перед выбором: оставить все как есть или идти на инвазивную процедуру. Именно поэтому удобно, что мы проводим исследование полного цикла – как правило, если материал отправляется за границу, срок ожидания увеличивается.

- Результат теста оказался положительным. Что дальше? Ведь на основании результата ДОТ-теста не может быть поставлен диагноз – он ставится только после амниоцентеза, когда генетики работают именно с клеткой плода (а не с ДНК).

- Да, диагноз ставится генетиками только по результатам инвазивной процедуры. Но ДОТ-тест, на самом деле, выполняет несколько важных задач, и первая – это снижение количества инвазий. Ситуации возможны разные: 1) семья на ранних сроках сразу сдает ДОТ-тест (все же его точность выше 99%), получает отрицательный результат и остальное время беременности живет спокойно; 2) женщина, оказавшись в группе риска по УЗИ или биохимии, не идет на инвазию, а сдает ДОТ-тест – тот не подтверждает угрозу, она спокойно донашивает ребенка; 3) то же самое, только ДОТ-тест оказывается положительным. Вот тогда семья думает, что делать: все-таки пройти инвазию и сделать аборт по медицинским показаниям; сделать аборт по желанию; либо спокойно донашивать плод, планомерно готовясь к тому, что он родится с генетической аномалией. Самое главное – семья получает надежную информацию и может более взвешенно принимать любое решение.

-  Заявленная точность ДОТ-теста 99,7%, не 100%. От чего зависит эта небольшая погрешность?

- Причины разные. Например, синдром Дауна мозаичной формы не всегда можно определить, причем мозаичность обычно случается не у самого плода, а в тканях плаценты, они больше подвержены мутациям. Еще важна масса тела матери – если женщина очень крупная, доля ее внеклеточной ДНК выше и соответственно вероятность погрешности тоже выше. Многоплодная беременность (не только истинная, но и бывшая, с рано исчезнувшим близнецом), скрытые онкологические заболевания и воспалительные процессы у матери – тоже могут «сбить» результаты. И, к сожалению, хоть и редко, но случается, что тест получился ошибочный без явных причин. Но от этого никто не застрахован, инвазивные тесты тоже не дают стопроцентной гарантии и точно так же могут ошибаться.

- В чем сложность проведения исследования, почему анализ так дорого стоит?

- Стоимость теста в нашей лаборатории – 33 тысячи рублей. Конечно, для массового внедрения в качестве скрининга это дорого, но относительно столичных доходов — вполне приемлемо. Стоимость учитывает, главным образом, очень дорогое оборудование (в первую очередь секвенатор — прибор, который читает ДНК), реактивы к нему, и само содержание лаборатории. Технологии здесь очень сложные, производителей пока единицы и рынок близок к монополии со всеми вытекающими недостатками.

- Можете ли вы сказать, какие семьи делают этот тест: беременность после 35, сами решают или их направляют женские консультации и т. д.? Нарисовать общий портрет семьи…

- На самом деле, семьи разные. Мы поняли, что в последнее время очень хорошо работает «сарафанное радио»: даже если нет рисков, женщины приходят и делают тест «потому что все подруги сделали», он ведь безопасный и при этом намного информативнее других скринингов вроде УЗИ и биохимии. Растет и осведомленность врачей – они рассказывают женщинам, которые попадают в группу риска, не только про инвазивные процедуры, но и про ДОТ-тест. Это уже вполне общедоступная информация.

- Каковы, на ваш взгляд, перспективы распространения этого теста? Возможно ли, что когда-то ДОТ-тест сам станет скринингом?

- Сейчас главное препятствие распространению – его высокая цена. Если государство возьмет на себя бремя этих расходов и будет оплачивать его в рамках ОМС, это, конечно, сильно увеличит аудиторию, и мы работаем, в том числе, и по этому направлению. Но если смотреть в перспективе… Все генетические исследования изначально (и не так давно, буквально десять лет назад!) стоили баснословные деньги, но технологии меняются очень быстро, совершенствуются, появляются возможности удешевить процедуры… Мы верим, что в обозримом будущем сделать ДОТ-тест массовым скринингом станет возможным.

×
Возможные сложности при совершении пожертвований

Вы можете столкнуться с тем, что в связи с рядом блокировок и запретов перевести средства в фонд будет не так просто. Мы заранее просим вас не ограничиваться одной попыткой. Вам придется потратить больше времени, чем обычно, но сейчас каждое пожертвование ценно, как никогда.


Пожертвования через Google Pay и Apple PayНа данный момент оплата через Google Pay и Apple Pay заблокирована для карт Visa и Mastercard.

Если вы оформляли подписку на ежемесячное пожертвование с помощью этих сервисов, пожалуйста, подпишитесь заново, введя вручную номер карты.

Разовые пожертвования также возможно совершать вручную или с помощью российских сервисов SberPay (для МИР, и Визы/Мастеркард если сервис был подключен до 10 марта 2022г.) и YandexPay (нужен аккаунт в Яндекс).
Сервис VPNПожертвования могут не проходить при включенном VPN. Пожалуйста, отключите VPN и попробуйте сделать пожертвование еще раз.
Мобильные приложения банковЕсли у вас устройство на Android, то вы можете оформить пожертвование или ежемесячную подписку в приложении банков СБЕР и Тинькофф. В строке поиска найти наш фонд можно по названию Синдром любви.

Для устройств на iOs – можно сделать пожертвование через мобильное приложение Тинькофф. Мобильное приложение СБЕРа для iOs не работает , но вы можете зайти в Сбербанк онлайн на компьютере, внести пожертвование через банкомат или квитанцию в отделении банка.
Иностранные картыПожертвования с иностранных карт сейчас полностью заблокированы. Как только появится техническая возможность делать переводы, мы обязательно сообщим. А если у вас уже есть решение – обязательно расскажите нам! 😊
Пожертвования из других стран с российских картЕсли вы не в России и у вас карта, выпущенная российским банком, включите, пожалуйста, VPN с российским IP для совершения пожертвования.

Мы заранее приносим извинения за какие-либо технические сбои при совершении пожертвования или оформлении подписки. Обязательно пишите (yu.larina@fondsl.ru), мы разберемся и все исправим при возможности.

Так же, если у вас есть варианты решений тех проблем, которые сейчас существуют, – делитесь, пожалуйста, будем справляться вместе!

Спасибо!